Assistenza medico legale: diagnosi e certificazione

Assistenza medico legale. Questo dipartimento ha tra le sue finalità quella di assistere tutti coloro che hanno subito danno biologico per esposizione professionale a minerali di amianto ed altri cancerogeni. Tutti i lavoratori e cittadini, anche quelli che temono  di essere stati esposti, possono rivolgersi al Ona  ed ottenere assistenza medico legale. In questo modo saranno sottoposti a visita medica, e nel caso in cui ce ne fossero i presupposti otterranno la certificazione di malattia professionale. Con questo certificato potranno chiedere l'indennizzo del danno biologico e i risarcimento dei danni. In ogni caso, ogni più ampia tutela previdenziale risarcitoria. In ogni caso, coloro che, in seguito ad esposizione a polveri e fibre di amianto negli ambienti di vita e lavoro, hanno subito dei danni e quindi chiedono assistenza medica e tutela legale.

Il dipartimento di assistenza medico legale dell'ONA fornisce assistenza medico legale non solo nell'ambito del riconoscimento delle malattie professionali, ma anche della responsabilità medica. 

S.O.S assistenza legale gratuita vittime amianto

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La medicina legale: cos'è e quali sono le sue funzioni

La medicina legale è una particolare specializzazione della medicina, che si occupa dei rapporti tra medicina e legge. L'oggetto della medicina legale è l'essere umano e le sue condizioni di salute in rapporto con il diritto e la legge. La medicina legale ha un continuo e reciproco rapporto con la giurisprudenza e la normativa. Il Legislatore in materia di medicina, non può non tener conto della ricerca medico scientifica e, il medico legale, deve rispettare e tenere presente l'evolversi della giurisprudenza.

L'ONA - Osservatorio Nazionale Amianto svolge assistenza medico legale. In particolare, questo servizio è coordinato dal Dott. Arturo Cianciosi e al dipartimento hanno aderito molti medici legali

Quello che rileva è anche l'assistenza per quanto riguarda l'errore medico, non solo nei casi di ritardo diagnostico in caso di mesotelioma. Poi, ci sono altri profili di responsabilità. Tuttavia, non bisogna dimenticare che l'errore medico, spesso, è dovuto a un errore di sistema, ovvero, anche al sovraffollamento dovuto all'emergenza Covid

Proprio in questo contesto, infatti, l'ONA ha espresso apprezzamento per l'operato dei medici. Lo stesso Avv. Ezio Bonanni ha avuto un pensiero per il personale sanitario, colpito dal Covid. In questi casi, i sanitari hanno diritto al riconoscimento del loro status di vittima del dovere.  

Amianto asbesto: che cos'è

Asbesto è un termine generico dato ad un gruppo di minerali fibrosi composti da una combinazione di acidi di silice con magnesio, calcio, sodio e ferro.

Mineralogicamente, l’asbesto si può dividere in due gruppi maggiori:

  • i serpentini, fra i quali l’unico componente di importanza commerciale è il crisotilo, e
  • gli anfiboli, che includono amosite, crocidolite/anfibolo solido, antofillite, tremolite e actinolite.

Le fibre di crisolito sono tipicamente curve, mentre le anfibole sono rettilinee. Queste proprietà fisiche, così come le differenze chimiche, sono responsabili dei vari utilizzi dell’asbesto e della sua abilità a causare malattia. Crisolito, amosite e tremolite provocano la grande maggioranza delle malattie pleuropolmonari.

I dati tecnici di esposizione a rischio ed epidemiologia

L’enorme aumento dell’utilizzo nei primi tre quarti del ventesimo secolo ha causato un drammatico incremento del numero di individui esposti al minerale. Sebbene la preoccupazione riguardante la sua tossicità abbia condotto ad un declino nel suo utilizzo (da un picco di 6 milioni a meno di 2.5 milioni di tonnellate). Così: 1. Wagner GR. Asbestosis and silicosis. Lancet 1997;349:1311-1315.

è stato stimato che negli Stati Uniti 8-9 milioni di persone abbiano avuto un’esposizione occupazionale all’asbesto e che tale esposizione alla fine porterà a 300.000 decessi (2, 3).

Le tre principali fonti di polvere di asbesto

Le tre principali fonti di polvere di asbesto sono:

1. Occupazioni primarie nelle miniere di asbesto e per la sua frantumazione.

L’esposizione in questi ambienti è soprattutto a un tipo di fibre. Sebbene in precedenza costituisse un ambiente importante per la malattia di asbesto, questo tipo di occupazione attualmente conta solo per una piccola minoranza di individui in cui si sviluppa asbestosi (4);

2. Numerosi impieghi secondari che implicano l’utilizzo dell’asbesto nei prodotti industriali e commerciali.

I più importanti utilizzi sono nelle costruzioni e nelle industrie di automobili (in cui l’asbesto è estensivamente incorporato a tubature di cemento, mattonelle, cornicioni, pannelli e guarnizioni dei freni), nella costruzioni delle navi e nella loro riparazione e inoltre nella coibentazione;

3. Inalanti aerei contaminati in individui non direttamente coinvolti nelle occupazioni correlate all’asbesto (5).

 

Che tale esposizione sia comune nella popolazione generale è indicato dalla frequenza con cui i corpi dell’asbesto si ritrovano nei polmoni durante le autopsie di routine. Nonostante la mancanza di evidenza che tale esposizione ambientale sia un rischio per lo sviluppo di malattia pleuropolmonare (6), è ben stabilito che gli individui che vivono nelle vicinanze di una miniera, di uno stabilimento o di una fabbrica dove l’inquinamento con polvere di asbesto è stato pesante, hanno un’aumentata incidenza di placche pleuriche e mesotelioma (7). Queste anormalità possono inoltre verificarsi in persone la cui unica esposizione all’asbesto è data dal maneggiare i vestiti dei lavoratori esposti all’asbesto (8).

Patogenesi del danno da asbesto

La patogenesi delle malattie pleuropolmonari correlate all’asbesto è complessa e non completamente chiara (9).

La dose, le dimensioni e la composizione chimica delle fibre possono influenzare la fibrogenicità e la cancerogenicità, avendo più importanza le fibre più lunghe, più sottili e più durature (10). Anche fattori legati all’ospite, tra i quali la clearancepolmonare, lo stato immunologico e l’esposizione ad altre sostante nocive, come il fumo di sigaretta, sono importanti nel determinare la natura e la severità della reazione alle fibre inalate.

Benché la maggior parte delle fibre di asbesto inalate vengono rimosse dalla clearancemucociliare, alcune entrano all’interno dei macrofagi, o per mezzo della penetrazione diretta attraverso l’epitelio, o grazie all’organizzazione di un essudato intraluminale in seguito ad una lesione epiteliale (11,12).

I macrofagi attivati si accumulano alla biforcazione delle vie aeree di transizione e nell’interstizio, dove producono citochine, chemiochine e fattori di crescita che promuovono l’infiammazione e la fibrosi (13). Questi prodotti includono TNF-alfa, TGF-beta, IL-1, IL-8 e il fattore di crescita derivato dalle piastrine.

Patologie asbesto-dipendenti

La patologia senza alcun dubbio più diffusa, tra i lavoratori professionalmente esposti, è rappresentata da una fibrosi polmonare detta "asbestosi".

Le altre patologie provocate dall'asbesto in estrema sintesi sono:

  • mesotelioma;
  • carcinomi polmonari;
  • tumori del tratto gastro-intestinale, della laringe e di altre sedi

Al di là di queste malattie oramai ben stratificate, in tempi relativamente recenti sono state definite in maniera sistematica le c.d. lesioni della pleura da amianto.

Esse comprendono due quadri clinici distinti.

  • Le placche pleuriche. Sono ispessimenti circoscritti che interessano esclusivamente la pleura parietale, compreso quella diaframmatica; sono di norma multiple, bilaterali, talvolta simmetriche, hanno estensione e spessore variabili, risparmiano apici e seni costofrenici e possono calcificare. Sono un reperto frequente nella popolazione professionalmente esposta. Generalmente vi è un periodo di latenza piuttosto lungo (variabile da 10 a 30 anni) tra inizio dell’esposizione e comparsa delle placche. Non è stata dimostrata alcuna correlazione con i livelli di esposizione. Al contrario, la comparsa delle placche sembra più correlata alla durata dell’esposizione che alla dose. Placche pleuriche sono descritte anche in relazione a livelli di esposizione relativamente bassi (esposizioni ambientali). Le placche pleuriche bilaterali localizzate alla pleura parietale costituiscono una lesione specifica da amianto.
  • Gli ispessimenti pleurici diffusi. Interessano la pleura viscerale e possono determinare anche aderenze tra i due foglietti pleurici. A differenza delle placche pleuriche localizzate alla pleura parietale, gli ispessimenti pleurici diffusi rappresentano una lesione meno specifica, che si manifesta anche in conseguenza di altri processi infiammatori.

 

Correlazione tra lesioni pleuriche e asbestosi

Questi quadri sono generalmente asintomatici e non comportano alterazioni della funzionalità respiratoria a meno che non siano molto estesi o che si accompagnino a fenomeni fibrotici del parenchima polmonare.

 

Le lesioni pleuriche non possono di per sé essere interpretate come asbestosi. In realtà esse non costituiscono una vera e propria patologia da amianto, quanto piuttosto un indicatore di avvenuta esposizione. Secondo alcuni autori hanno anche un significato di ipersuscettibilità individuale all’azione sclerogena dell’amianto. D’altro canto, tali lesioni possono evolvere trasformandosi in lesioni maligne.

Danni alla salute per amianto: criteri medico legali

L’inquadramento della patologia da asbesto e delle sue complicanze è stato affrontato sulla base del Consensus statements elaborato nel 2009 mediante il “metodo Delphi” cioè del giudizio consensuale tra i maggiori esperti del settore (14) che, ovviamente, hanno tenuto in debita considerazione le risultanze di tutta la letteratura scientifica del settore maggiormente accreditata. In sintesi, il metodo è un approccio sistematico teso a massimizzare le aree di accordo e a minimizzare quelle di disaccordo mediante la valutazione della certezza o dell’incertezze relative al ruolo della esposizione all’asbesto ed ai suoi effetti sulla salute dell’apparato respiratorio.

Aspetti clinici patologie di amianto: criteri condivisi

Tabella 1.

Aspetti clinici su cui si è raggiunto l’accordo (Consenso positivo)

Aspetti clinici N.                                                                

1   Lavoratori con esposizione all’asbesto e placche pleuriche o ispessimento diffuso pleurico (in assenza di fibrosi) hanno aumento del rischio per mesotelioma

2   Esposizione all’asbesto può provocare ispessimento pleurico diffuso

3   Esposizione all’asbesto può provocare placche pleuriche

4  *…..sicura storia di esposizione

5  *….un appropriato periodo di intervallo tra esposizione e presenza di patologia

6   ** ….evidenza al Rx torace di piccole opacità irregolari di larghezza “s”, “t”, “u” e con concentrazione 1/1 (secondo la International  Labor Organization)

7  **….quadro polmonare restrittivo con capacità vitale forzata minore del limite inferiore di  normalità

8  **….capacità di diffusione minore del limite inferiore di normalità

9    **….presenza diffusa di “crackles” bilateralmente che restano dopo tosse

10  Storia di esposizione all’asbesto di durata sufficiente, dose e latenza è probabile causa di fibrosi polmonare in assenza di altre spiegazioni

Ulteriori aspetti clinici su cui si è raggiunto l'accordo

11  L’esposizione all’asbesto causa altre neoplasie in aggiunta al tumore polmonare ed al mesotelioma

12  L’identificazione di fibre di asbesto alla biopsia polmonare conferma la diagnosi istologica di asbestosi

13  ***….incremento Rx delle piccole opacità irregolari di concentrazione 1/1 o immagini HRCT in posizione prona visibili alla base polmonare indicative di fibrosi interstiziali sono utili a rilevare l’asbestosi

14   ***….variazioni Rx di piccole opacità irregolari di concentrazione 1/0 sono utili per lo “screening” ma perdono di specificità per la diagnosi di asbestosi. Utile l’HRCT per aumentare la specificità dei reperti radiologici

15   In un lavoratore esposto all’asbesto ma senza asbestosi e con tumore polmonare, il riconoscimento di asbestosi tra i colleghi con simile esposizione è sufficiente ad attribuire il cancro polmonare del lavoratore all’esposizione all’amianto

16 Rispetto alla radiografia del torace, l’HRCT è un metodo più sensibile per rilevare le affezioni parenchimali e pleuriche correlate all’asbesto

17  I lavoratori che hanno una significativa esposizione all’asbesto (ma che non hanno asbestosi) hanno aumento del rischio per carcinoma bronchiogeno

* Basata su linee guida American Thoracic Society (12).  Questo aspetto clinico No. 4 va preceduto da “In assenza di esame istologico patologico di tessuto polmonare, la diagnosi di asbestosi è un giudizio basato sulla attenta considerazione di tutti i rilevanti reperti clinici. Nella nostra opinione, è necessario che ciò ci sia.”

** Aspetto clinico No. 6: va preceduto da “Questi criteri clinici sono riconosciuti validi”;

 

*** Aspetti clinici No. 13 e 14: va preceduto da “Con una sicura storia di esposizione ed un appropriato intervallo di tempo tra esposizione e manifestazione [ed in] assenza di esame istologico patologico di tessuto polmonare”.

Principi con consenso negativo

Tabella 2.

Aspetti clinici su cui si è raggiunto l’accordo (Consenso negativo)

Aspetti clinici N.                                                                

1  La radiografia del torace è un metodo sensibile di diagnosi di malattia interstiziale attribuibile alla esposizione all’ asbesto

2  La radiografia è un metodo sensibile di misura di anormalità pleuriche attribuibili alla esposizione all’ asbesto

3  Le placche pleuriche alterano la funzione polmonare di un grado clinicamente significativo

4   I lavoratori con anormalità pleure correlate all’esposizione all’asbesto hanno un aumentato rischio di cancro polmonare a confronto con i lavoratori con esposizione simile senza queste anormalità pleuriche

5   L’esposizione all’asbesto (in assenza di fibrosi interstiziale) porta alla BPCO

6   Un declino del flusso aereo nelle piccole vie aeree in un fumatore può essere attribuito alla esposizione all’asbesto

Criteri medico legali con disaccordo

Tabella 3.

Aspetti clinici su cui non si è raggiunto l’accordo (Consenso non raggiunto)

Aspetti clinici N.                                                                

Una pesante esposizione ad asbesto (sufficiente a causare asbestosi) con sufficiente latenza è necessaria a stabilire l’esposizione ad asbesto come causa per cancro polmonare

2  L’entità della esposizione ad asbesto correlata con la presenza e l’entità delle anormalità pleuriche

3 Uno schema ragionevole può essere sviluppato per distinguere il fumatore di sigaretta dal lavoratore fumatore esposto all’asbesto affetto da un cancro polmonare

4  Il declino del flusso aereo a livello delle piccole vie aeree in un non fumatore può essere attribuito alla esposizione all’asbesto

5  BAL è una tecnica per stabilire con accuratezza la presenza di fibre polmonari

6  CT del torace potrebbe essere usato per selezionare la popolazione a rischio per malattie da esposizione ad asbesto

7  Dovrebbero esserci iniziative per lo sviluppo di protocolli al fine di ricercare la terapia per l’asbestosi

8 I lavoratori non fumatori con significativa esposizione ad asbesto (senza asbestosi) hanno perlomeno doppio rischio di cancro bronchiogeno rispetto ai lavoratori non fumatori con bassa esposizione

9 I lavoratori che fumano sigarette e hanno una esposizione ad asbesto (senza asbestosi) hanno perlomeno doppio rischio di cancro bronchiogeno rispetto ai fumatori non esposti

Malattie asbesto correlate: il nesso causale

Cenni sulla causalità

Sulla base di quanto sopra analiticamente estratto dalla letteratura scientifica di riferimento, si ricava in maniera perentoria che l'esposizionea afibre di amianto si associa all’insorgenza di malattie dell'apparato respiratorio. In particolare asbestosi, carcinoma polmonare) e delle membrane sierose, principalmente la pleura (mesoteliomi).

E’ nota da sempre, con particolare riferimento alla dottrina medico-legale, la notevole complessità di accertare il nesso causale in ambito di cancerogenesi, che solo ultimamente ha trovato una prima risoluzione. Infatti, per quanto riguarda i riconoscimento INAIL, le difficoltà risultano superate dall'inserimento nella lista i punto in questo modo le malattie asbesto correlate devono essere riconosciute. In questo caso l'onere della prova di dimostrare l'esclusiva origine extraprofessionale, è a carico dell'ente pubblico. Invece, per quanto riguarda le altre patologie non inserite nella lista 1, cioè quelle della lista 2 e 3, il problema si pone. In quest'ultimo caso, la vittima deve fornire la prova tecnica della condizione di rischio e medico legale del nesso causale, sul principio del 'più probabile che non'.

Nesso causale: criteri medico legali di accertamento

Le principali motivazioni su cui si basa la difficoltà di accertamento del nesso causale: 

 • non tutti gli esposti a cancerogeni sviluppano tumori. E’ dato conoscere lo sviluppo di tumori in tutti gli esposti  solo in un reparto di distillazione di 2-naftilamina di una piccola industria in Gran Bretagna (in cui si verificarono 15 casi di tumore alla vescica su 15 dipendenti).

• Per una quota dei tumori che si sviluppano nella popolazione non è possibile identificare fattori cui assegnare anche solo in via ipotetica un ruolo causale.

• Nell'anamnesi di persone colpite da tumori non è raro identificare esposizioni a più di un noto agente causale (vedi fumo).

• L'effetto di un cancerogeno è di accrescere la frequenza con cui un tumore tende a svilupparsi tra le persone esposte, rispetto a quelle che non lo sono e che vengono prese come termine di riferimento. 

 

Nesso causale: i criteri di giudizio

In generale, l’accertamento del nesso di causalità materiale in medicina legale richiede il vaglio di alcuni “criteri” di giudizio (si riportano di seguito i principali): 

  • il criterio cronologico– consiste nel giudicare se l’intervallo di tempo trascorso dall’azione lesiva alla comparsa delle prime manifestazioni di una determinata malattia sia compatibile o meno con l’esistenza di una relazione causale.

Solitamente il lasso di tempo tra l’inizio dell’esposizione alle fibre d’amianto e l’insorgenza di patologie è di almeno un decennio.

  • Il criterio topografico– riguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall’azione lesiva e la sede dell’insorgenza della malattia.

L’inalazione di fibre di amianto dà luogo a patologie pleuro-polmonari, sede elettiva di deposito delle fibre di asbesto, per cui anche questo criterio è sempre soddisfatto.

  • idoneità– questo criterio si basa sull’attitudine dell’azione lesiva a cagionare l’effetto dannoso tenuto debitamente conto dei principi generali della fisiopatologia, dell’anatomia patologica e della clinica. Una causa è idonea quando ha effettiva capacità di produzione dell’evento (efficienza), quando vi è proporzionalità tra l’entità della causa e la gravità del danno prodotto, quando causa e danno sono compatibili sotto il piano clinico e anatomo-patologico.

 

  • esclusione di altre cause – consiste nell’eliminare ogni altra causa possibile, in modo da isolare un solo fattore etiologico al quale attribuire la malattia in esame. Occorre dunque valutare gli antecedenti causali e segnalare quelli eventualmente concausali. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che il fumo di tabacco potenzia l'effetto cancerogeno dell'asbesto, rivelando l'esistenza di un'importante sinergismo fra l'abitudine al fumo e l'esposizione ad amianto nello sviluppo di tumori polmonari. Detto questo, si ritiene di poter attribuire al fumo un ruolo sostanzialmente concausale che, dunque, non interrompe l’effetto nocivo dell’esposizione all’asbesto.

Criterio di tipo epidemiologico-biostatistico

Data la peculiarità dell’argomento in questione, sembra inoltre necessario affiancare alla criteriologia classica anche un criterio di tipo epidemiologico-biostatistico. In definitiva richiama il cosiddetto criterio della sussunzione sotto leggi scientifiche di copertura. Quindi secondo tale principio, solo mediante una legge scientifica di copertura, atta a spiegare il rapporto fra condotta del presunto autore del reato ed evento dannoso, sarebbe possibile formulare un giudizio di responsabilità penale.

In ordine a tale profilo, occorre rendere la prova oltre ogni ragionevole dubbio. Mentre in sede previdenziale e risarcitoria piccola è sufficiente la rilevante probabilità. In questo contesto si riconoscono le leggi universali, sulla base delle quali è consentito affermare, allo stato dell'attuale conoscenza umana, che ad un certo atto corrisponde con certezza un certo evento; e le leggi statistiche, munite di una minore certezza scientifica. In Quest'ultimo caso si può affermare che, in una certa percentuale di casi, la realizzazione di un atto è seguita dal verificarsi di un evento. È d’altro canto noto come, in ambito biomedico, la ricerca della dimostrazione con certezza assoluta della dipendenza causale di un effetto, costituisca per lo più compito non risolubile. Gran parte della dottrina e della giurisprudenza sono ormai comunemente consapevoli che, in questo peculiare ambito, la necessità di una legge causale non è mai assoluta. La spiegazione causale viene dunque a rivestire uno spessore essenzialmente probabilistico. Ciò anche quando la legge sulla quale è imperniato il meccanismo della spiegazione è di natura universale. Si parla dunque di causalità generale, che non vuol dire necessariamente causalità individuale per ogni persona fisica. Il complesso causale è dato dalla rete idonea di per sé a produrre l'evento, ma quest'ultimo non lo implica nella sua totalità come sua premessa necessaria.

Approfondimenti bibliografici

Ulteriori approfondimenti bibbliografici

ASSISTENZA MEDICA LEGALE GRATUITA - ASSISTENZA ONA

Dipartimento Ona di assistenza medico legale

Il dipartimento o una di assistenza medico legale e svolge un ruolo fondamentale Infatti tutti i lavoratori che hanno subito dei danni alla salute o che sono stati esposti,  possono chiedere il supporto medico legale Ona. Per ottenere assistenza medica e legale è sufficiente farne richiesta all'associazione. L’Osservatorio Nazionale Amianto ha diversi professionisti che si sono dichiarati disponibili ad offrire assistenza psicologica, medica e legale a tutti coloro che ne hanno necessità, anche per responsabilità medica in seguito a carenza di sorveglianza sanitaria, ovvero per errori/ritardi diagnostici, tutt’altro che inusuali, come già posto in evidenza dai numerosi casi per i quali sono state iniziate azioni di risarcimento dei danni e come peraltro reso evidente dalle numerose notizie apparseNumerosi medici legali hanno reso la loro disponibilità ad assistere i pazienti:

Puoi rivolgerti a una delle nostre sedi in tutto il territorio nazionale, oppure alla presidenza nazionale, con sede in Roma, Via Crescenzio 2, scala B, int. 3. Inoltre, si può consultare le apposite sezioni del nostro sito, oppure telefonare al n. 0687153910 o inoltrare una e-mail allo Sportello Nazionale Amianto Online ONA:

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